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Autsch. Diese „kostenlose“ jährliche Untersuchung könnte Sie etwas kosten. Hier ist der Grund.

Als Kristy Uddin, 49, letztes Jahr ihre jährliche Mammographie im US-Bundesstaat Washington durchführen ließ, ging sie davon aus, dass ihr keine Rechnung entstehen würde, da der Test eine der vielen vorbeugenden Maßnahmen ist, die gemäß dem Affordable Care Act von 2010 für Patienten garantiert kostenlos sind. Die Bestimmung des ACA war medizinisch und wirtschaftlich sinnvoll und ermutigte die Amerikaner, Screening-Instrumente zu nutzen, die medizinische Probleme im Keim ersticken und die Gesundheit der Patienten erhalten könnten.

Als eine Rechnung über 236 US-Dollar eintraf, beschwerte sich Uddin – eine Ergotherapeutin, die mit den Abläufen im Gesundheitswesen vertraut ist – bei ihrer Versicherung und dem Krankenhaus. Sie forderte sogar eine unabhängige Überprüfung.

„Ich denke: ‚Sag es mir Warum Bekomme ich diese Rechnung?‘“, erinnerte sich Uddin in einem Interview. Die unbefriedigende Erklärung: Die Mammographie selbst war gemäß den ACA-Regeln abgedeckt, die Gebühr für die Ausrüstung und die Einrichtung jedoch nicht.

Diese Antwort sei besonders ärgerlich, sagte sie, weil ihre „kostenlose“ Mammographie bei demselben Gesundheitssystem ein Jahr zuvor eine Rechnung von etwa 1.000 US-Dollar für die Untersuchung durch den Radiologen verursacht hatte. Obwohl sie diesen Vorwurf bekämpfte (und gewann), warf sie dieses Mal das Handtuch und stellte den Scheck über 236 Dollar aus. Doch dann schickte sie einen Beitrag zum „Bill of the Month“-Projekt von KFF Health News-NPR:

„Ich war wirklich wütend – es ist lächerlich“, erinnerte sie sich später. „So soll das Gesetz nicht funktionieren.“

Die Erfinder des ACA hätten davon ausgehen können, dass sie hinreichend klar zum Ausdruck gebracht hatten, dass Millionen Amerikaner nicht mehr für bestimmte Arten der Vorsorge, einschließlich Mammographien, Koloskopien und empfohlene Impfungen, zusätzlich zu Arztbesuchen zur Vorsorgeuntersuchung auf Krankheiten, zahlen müssten. Aber die Autoren des Gesetzes haben nicht mit Amerikas stets kreativem Abrechnungsmonopol für medizinische Zwecke gerechnet.

In den letzten Jahren hat die Medizinbranche die Garantien des ACA ausgehöhlt und Möglichkeiten gefunden, Patienten in Grauzonen des Gesetzes Rechnungen zu stellen. Patienten, die eine Vorsorgeuntersuchung in Anspruch nehmen, in der Erwartung, dass diese vollständig von der Versicherung übernommen wird, werden von großen und kleinen Rechnungen überrumpelt.

Das Problem besteht darin, genau zu entscheiden, welche Komponenten eines medizinischen Eingriffs von der ACA-Garantie abgedeckt werden. Wann bewegen sich beispielsweise Gespräche zwischen Arzt und Patient während eines jährlichen Besuchs für präventive Dienste in der Behandlungssphäre? Welche Untersuchungen sind für den jährlichen Patientenbesuch erforderlich?

Ein gesunder 30-Jähriger, der einen Hausarzt aufsucht, könnte einige grundlegende Blutuntersuchungen durchführen lassen, während ein 50-Jähriger, der übergewichtig ist, eine zusätzliche Untersuchung auf Typ-2-Diabetes verdient.

Was die Sache noch verwirrender macht, ist, dass die jährliche Untersuchung selbst für Frauen und Personen ab 65 Jahren garantiert „kostenlos“ ist, die Garantie jedoch nicht für Männer im Alter von 18 bis 64 Jahren gilt – obwohl viele vorbeugende Dienste eine solche erfordern Arztbesuch (z. B. Blutdruck- oder Cholesterinkontrolle und Untersuchungen auf Drogenmissbrauch) Sind bedeckt.

Kein Wunder, dass das, was unter dem Dach der Prävention abgedeckt wird, für medizinische Anbieter (die versuchen, gründlich zu sein) und Rechnungssteller (die darauf abzielen, mehr Geld aus jedem medizinischen Eingriff herauszuholen) ganz anders aussehen kann als für Versicherer (die von engeren Definitionen profitieren).

Für Patienten ist die Grauzone zu einem Minenfeld bei der Abrechnung geworden. Hier sind einige weitere Beispiele, die aus dem Projekt „Bill of the Month“ in den letzten sechs Monaten stammen:

Peter Opaskar, 46, aus Texas, ging letztes Jahr zu seinem Vorsorgebesuch zu seinem Hausarzt – wie schon zuvor, kostenlos. Diesmal zahlte seine Versicherung 130,81 US-Dollar für den Besuch, aber er erhielt auch eine verwirrende Rechnung über 111,81 US-Dollar. Opaskar erfuhr, dass ihm die zusätzlichen Kosten entstanden waren, weil er auf die Frage seines Arztes, ob er irgendwelche gesundheitlichen Bedenken habe, erwähnte, dass er Verdauungsprobleme habe, aber bereits einen Termin bei seinem Gastroenterologen vereinbart hatte. Das Büro erklärte, sein Besuch sei sowohl als präventive körperliche Untersuchung als auch als Beratungsgespräch in Rechnung gestellt worden. „Nächstes Jahr“, sagte Opasker in einem Interview, „werde ich ‚Nein‘ sagen, wenn man ihn nach gesundheitlichen Bedenken fragt, selbst wenn ich eine Schusswunde habe.“

Kevin Lin, ein Technologiespezialist in Virginia in seinen 30ern, ging zu einem neuen Hausarzt, um die Vorsorgeleistung in Anspruch zu nehmen, als er eine Versicherung abschloss; er hatte keine körperlichen Beschwerden. Er sagte, ihm sei beim Check-in versichert worden, dass ihm keine Kosten berechnet würden. Seine Versicherung zahlte 174 US-Dollar für die Untersuchung, ihm wurden jedoch zusätzlich 132,29 US-Dollar für einen „Besuch eines neuen Patienten“ in Rechnung gestellt. Er sagte, er habe viele Aufrufe zur Bekämpfung des Gesetzentwurfs getätigt, bisher jedoch ohne Erfolg.

Schließlich ist da noch Yoori Lee, 46, aus Minnesota, selbst Darmchirurgin, die schockiert war, als bei ihrer ersten Vorsorgekoloskopie eine Rechnung über 450 US-Dollar für eine Biopsie eines Polypen einging – eine Rechnung, von der sie wusste, dass sie illegal war. Die im Jahr 2022 zur Klärung des Sachverhalts erlassenen Bundesverordnungen sehen ganz klar vor, dass Biopsien im Rahmen von Screening-Koloskopien in der Kostenfreiheitszusage enthalten sind. „Ich meine, der Sinn des Screenings besteht darin, Dinge zu finden“, sagte sie und brachte damit vielleicht das Offensichtliche zum Ausdruck.

Obwohl diese Patientenrechnungen dem gesunden Menschenverstand widersprechen, bietet die komplexe Regulierungssprache rund um den ACA Raum für kreative Ausbeutung. Bedenken Sie dies von Ellen Montz, stellvertretende Administratorin und Direktorin des Center for Consumer Information and Insurance Oversight bei den Centers for Medicare & Medicaid Services, in einer E-Mail-Antwort auf Anfragen und einer Interviewanfrage zu diesem Thema: „Wenn eine Präventionsleistung nicht in Rechnung gestellt wird.“ getrennt oder nicht als individuelle Begegnungsdaten getrennt von einem Praxisbesuch erfasst werden und der Hauptzweck des Praxisbesuchs nicht die Erbringung des präventiven Artikels oder der präventiven Dienstleistung ist, kann der Planaussteller eine Kostenbeteiligung für den Praxisbesuch verlangen.“

Wenn der Arzt also entscheidet, dass die Erwähnung von Magenschmerzen durch den Patienten nicht unter die Vorsorge fällt, kann dieser Teil des Besuchs dann separat in Rechnung gestellt werden und muss der Patient zahlen?

Und dann ist da noch Folgendes, ebenfalls von Montz: „Ob einem Verbraucher eine Einrichtungsgebühr in Rechnung gestellt werden darf, hängt davon ab, ob die Nutzung der Einrichtung integraler Bestandteil der Durchführung der Mammographie oder integraler Bestandteil einer anderen erforderlichen Vorsorgeleistung ist.“ ohne Kostenbeteiligung nach Bundesrecht abgedeckt werden.“

Aber Moment, wie kann man ohne entsprechende Einrichtung eine Mammographie oder Koloskopie durchführen?

Leider gibt es keinen bundesstaatlichen Durchsetzungsmechanismus, um individuelle Abrechnungsmissbräuche aufzudecken. Und die Abhilfemaßnahmen der Agenturen sind schwach – sie weisen die Versicherer einfach an, Ansprüche erneut zu bearbeiten, oder benachrichtigen die Patienten, dass sie ihre Ansprüche erneut einreichen können.

In Ermangelung strengerer Durchsetzungsmaßnahmen oder Abhilfemaßnahmen könnte das CMS diese Praktiken wahrscheinlich einschränken und den Patienten die Mittel an die Hand geben, sich zu wehren, indem es die Art von Klarheit bietet, die die Behörde vor einigen Jahren in Bezug auf Polypenbiopsien bot – und klarer darlegt, was unter diese Rubrik fällt Vorsorge, was abgerechnet werden kann und was nicht.

Die Geschichten, die KFF Health News und NPR erhalten, sind wahrscheinlich nur die Spitze eines Eisbergs. Und obwohl jede Rechnung im Vergleich zu den atemberaubenden Krankenhausrechnungen in Höhe von 10.000 US-Dollar, die in den Vereinigten Staaten nur allzu bekannt geworden sind, relativ gering sein mag, sind die traurigen Konsequenzen vielfältig. Patienten bezahlen Rechnungen, die sie nicht schulden, und entziehen ihnen so Bargeld, das sie anderswo verwenden könnten. Wenn sie nicht zahlen können, könnten diese Rechnungen bei Inkassobüros landen und letztendlich ihre Kreditwürdigkeit beeinträchtigen.

Vielleicht am beunruhigendsten: Diese unerwarteten Rechnungen könnten Menschen davon abhalten, Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch zu nehmen, die lebensrettend sein könnten, weshalb der ACA sie als „wesentliche Gesundheitsleistungen“ einstufte, die kostenlos sein sollten.

Dieser Artikel wurde von abgedruckt khn.orgeine landesweite Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus zu Gesundheitsthemen produziert und eines der Kernbetriebsprogramme der KFF ist – der unabhängigen Quelle für gesundheitspolitische Forschung, Umfragen und Journalismus.

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