Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist eine immer häufigere Diagnose bei Frauen im gebärfähigen Alter. Es ist nicht nur mit negativen Folgen für die Fortpflanzung verbunden, sondern liegt auch einer Vielzahl chronischer Stoffwechselerkrankungen zugrunde, die sich langfristig auf die Gesundheit auswirken. Ein aktueller Übersichtsartikel in CMAJ untersucht den aktuellen Wissensstand zur Diagnose und Behandlung dieser chronischen Erkrankung.
Hintergrund
PCOS wird diagnostiziert, wenn zwei der folgenden Anomalien vorliegen:
- Unregelmäßige Perioden
- Hinweise auf hohe Androgenspiegel, entweder durch klinische Symptome und Anzeichen oder durch Blutuntersuchungen
- Transvaginale Ultraschalluntersuchungen (TVUS) zeigen polyzystische Veränderungen im Eierstock entsprechend den PCOS-Kriterien
Die Behandlung von PCOS hängt von der Korrektur der zugrunde liegenden Pathophysiologie ab, sei es das Fehlen von ovulatorischen Ovarialzyklen, hohe Androgenspiegel, übermäßige Insulinspiegel oder Gewichtsregulierung.
Solche Patienten benötigen eine langfristige Nachsorge, um die Entwicklung ihres Body-Mass-Index (BMI) zu bestimmen und ihren Blutdruck, Blutzucker, Blutfette und andere Stoffwechselmarker zu überprüfen. Sie sind auch einem Risiko für Folgen wie Depressionen, Angstzuständen und obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ausgesetzt. Diagnose von PCOS
Etwa 10 % der Frauen sind heute von PCOS betroffen, meist im Alter zwischen 18 und 39 Jahren. Bei vielen Patienten bleibt die Diagnose jedoch unerkannt, bei anderen wird die Diagnose erst viel später gestellt.
Bis zu die Hälfte oder drei Viertel der Patienten mit PCOS haben wahrscheinlich ein übermäßiges Körpergewicht, was sich in einem hohen BMI widerspiegelt. Dies wirkt sich wiederum auf die Schwere der Erkrankung aus. Allerdings kommt PCOS bei Frauen mit einem höheren BMI nur geringfügig häufiger vor, was darauf hindeutet, dass Fettleibigkeit bei der Entstehung dieser Erkrankung nur eine untergeordnete Rolle spielt
PCOS wird in erster Linie durch zu hohe Insulin- und Androgenspiegel verursacht, die Abfolge der Ereignisse ist jedoch noch unklar. Der pathognomonische Befund ist das Vorhandensein unreifer Follikel in den Eierstöcken. Es ist möglich, dass sowohl Hyperandrogenismus als auch Hyperinsulinämie durch die Fettablagerung im Körper verstärkt und gleichzeitig gefördert werden. Dies könnte entweder auf eine erhöhte Häufigkeit der pulsierenden Freisetzung des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) aus dem Hypothalamus oder auf einen funktionellen Hyperandrogenismus auf Nebennieren- oder Eierstockebene zurückzuführen sein.
GnRH stimuliert die Produktion sowohl des follikelstimulierenden Hormons (FSH) als auch des luteinisierenden Hormons (LH), die beide den Östrogenspiegel erhöhen. Östrogen wiederum fördert die Follikelentwicklung im Eierstock und reduziert in einer klassischen Rückkopplungsschleife die Produktion von FSH aus der Hypophyse. LH fördert die Androgenproduktion in den Theca-Granulosa-Zellen des Eierstocks, wobei sowohl Östrogen als auch Progesteron die weitere LH-Freisetzung stimulieren.
Hohe Androgenspiegel führen dazu, dass sich mehr Follikel zu entwickeln beginnen, stimulieren aber auch deren Eintritt in die Atresie, wodurch der klassische polyzystische Phänotyp des Eierstocks bei TVUS entsteht.
Zu viel Insulin kann einen erhöhten LH-Spiegel auslösen und gleichzeitig mehr Sexualhormone für das Gewebe verfügbar machen. Es könnte auch die Umwandlung schwacher in starke Androgene im Eierstock verbessern und so den Rückkopplungseffekt von LH verringern. Schließlich fördert es die Ablagerung von Fettgewebe sowie eine Vergrößerung der Fettzellen.
PCOS-Symptome
PCOS kann eine Vielzahl sich verändernder Menstruationsbeschwerden verursachen, von unregelmäßigen Zyklen bis hin zur völligen Anovulation, während bei einigen Frauen weiterhin regelmäßige Ovulationsperioden auftreten. Einige Patienten haben in der Familiengeschichte PCOS, hohe Cholesterinwerte, Bluthochdruck oder Diabetes.
Androgenbedingte Symptome reichen von Hirsutismus und Akne bis hin zu Haarausfall ohne Geheimratsecken. Das Einzelsymptom, das am engsten mit Hyperandrogenismus verbunden ist, ist Hirsutismus und ist häufig die Grundlage für den Beginn einer Behandlung.
Das Vorhandensein violetter Hautstreifen oder Fettablagerungen im Bauchbereich und im Nacken kann auf ein Cushing-Syndrom oder eine Form der angeborenen Nebennierenhyperplasie hinweisen. Frauen mit starken Blutungen oder intermenstruellen Blutungsepisoden haben normalerweise kein PCOS, sollten aber auf Infektionen oder Uteruswucherungen untersucht werden.
Schilddrüsenprobleme oder Hyperprolaktinämie sind weitere ähnliche Erkrankungen, die ausgeschlossen werden müssen.
PCOS-Diagnose
Für die Diagnose dieser Erkrankung wurden die Rotterdam-Kriterien festgelegt, wobei andere Erkrankungen durch Tests ausgeschlossen werden, bevor zu dieser Diagnose gelangt wird. Eine Überprüfung der Medikamente ist obligatorisch, da einige davon ähnliche Symptome verursachen können.
Bei PCOS ist der Androgenspiegel nur geringfügig erhöht, während ein deutlicher Anstieg eher auf androgensekretierende Tumoren hindeutet. Frauen, die eine kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung (KHK) anwenden, haben niedrige Androgenspiegel, was diesen Test in dieser Gruppe unzuverlässig macht.
TVUS-Befunde von 20 oder mehr Follikeln in einem vergrößerten Eierstock mit einem Gesamtvolumen von 1 ml oder mehr passen zur Diagnose PCOS. Weniger Follikel als dieser Wert können normal sein und bei bis zu einem Viertel aller gesunden Frauen auftreten.
PCOS-Management
Die PCOS-Behandlung konzentriert sich auf die belastendsten Symptome, seien es vermehrte Blutungen, Akne, Hirsutismus, unregelmäßige Perioden oder Übergewicht. Eine Gewichtsabnahme von 5–10 % kann die meisten dieser Symptome lindern, sollte jedoch empfohlen werden, ohne der Patientin die Schuld für ihr Körpergewicht zu geben oder sie zu beschämen. PCOS-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Körperbild- und Essstörungen.
Die Menstruation kann durch CHC reguliert werden, was auch Hirsutismus und Akne lindert, indem es den Androgenspiegel senkt. Zu den weiteren Optionen für die Regelmäßigkeit der Menstruation gehören reine Gestagenmethoden, entweder kontinuierlich wie bei Implantaten oder Intrauterinpessaren oder periodisch wie bei der zyklischen oder Notfallanwendung dieses Hormons. Die kontinuierliche Einnahme von Progesteron führt zum Ausbleiben der Periode.
Jede dieser Methoden gewährleistet auch den Schutz der Gebärmutterschleimhaut, was bei Frauen mit Zyklen von mehr als 90 Tagen höchste Priorität hat, da die Häufigkeit von Gebärmutterkrebs in dieser Gruppe um das Zwei- bis Sechsfache erhöht ist.
Zu den nicht-hormonellen Alternativen gehört Metformin, das die Insulinsensitivität erhöht und dabei helfen kann, die Zyklen zu regulieren und dadurch den Androgenspiegel zu senken, was mit einer leichten Gewichtsreduktion einhergeht. Der metabolische Schutz ist bei Frauen mit einem BMI über 25 signifikanter, wobei Androgen- und Insulinwirkungen bei niedrigeren BMI stärker ausgeprägt sind.
Eine Kombination aus KHK und Metformin kann Frauen mit einem BMI über 30 und schlechter Glukosetoleranz oder solchen mit einem Diabetesrisiko helfen. Inositol ist ein Kohlenhydratpräparat aus der Vitamin-B-Familie. Es ist rezeptfrei erhältlich und trägt zur Senkung des BMI und zur Normalisierung der Zyklen bei, während es möglicherweise die Insulinsensitivität verbessert.
Antiandrogene werden zur Behandlung von Symptomen von Hyperandrogenismus, insbesondere Hirsutismus, zusammen mit CHC oder als Alternative zu CHC eingesetzt, wenn letzteres nicht angewendet werden kann. Eine chirurgische Haarentfernung mittels Laser, manchmal unter Zugabe von topischem Eflornithin, ist erforderlich, um bereits etablierte Haare zu entfernen, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen. Stärkere Antiandrogene können für den Fötus schädlich sein und werden nur verwendet, wenn die Frau eine wirksame Verhütungsmethode anwendet.
Die Fortpflanzungsergebnisse verbessern sich in der PCOS-Population mit zunehmendem Alter, allerdings kann es bei Frauen etwa zwei Jahre länger als im Durchschnitt dauern, bis sie schwanger werden. Über die Hälfte der Spontanschwangerschaften führt zur Entbindung, im Vergleich zu fast 75 % bei spontanen Empfängnissen ohne PCOS. Bei Frauen, die eine assistierte Reproduktionstechnologie (ART) erhalten, liegen die Erfolgsraten mit 80 % auf demselben Niveau wie bei Frauen ohne PCOS.
Konservative Behandlungen wie Gewichtsverlust und Metformin, Inositol oder der GnRH-Hemmer Letrozol können bei Frauen unter 35 Jahren zunächst versucht werden, gefolgt von einer aggressiveren Behandlung. Letzteres umfasst die laparoskopische Untersuchung der Eierstöcke oder die Fruchtbarkeitsbehandlung.
Während der Schwangerschaft sollten PCOS-Frauen auf Fehlgeburten, übermäßige Gewichtszunahme, Diabetes, Bluthochdruck während der Schwangerschaft und Wachstumsstörungen des Fötus überwacht werden. Auch Frühgeburten und Kaiserschnittgeburten sind wahrscheinlicher.
Um das langfristige Risiko gesundheitlicher Komplikationen im Zusammenhang mit PCOS, insbesondere bei einem BMI über 25, zu mindern, werden grundlegende und jährliche Gesundheitsbewertungen empfohlen. OSA tritt bei PCOS zehnmal häufiger auf, während das Risiko für Depressionen und Angstzustände mehr als doppelt so hoch ist.
Abschluss
Angesichts der hohen Prävalenz, der schwerwiegenden Symptome und der schwerwiegenden Langzeitfolgen von PCOS sollte ein verstärkter Fokus auf die frühzeitige Diagnose und angemessene Behandlung dieser Erkrankung gelegt werden.
